病歷號碼：_________
病人_________，性別_________，_________年_________月_________日生，因患_________需實施_________手術，經貴院_________醫師（由醫師親自簽名）詳細說明下列事項，并已充分了解，同意由貴院施行該項手術麻醉：
　　　　一、施行麻醉及麻醉監視的方式：
　　　　　　_________。
　　　　二、麻醉可能發生的并發癥及危險（參閱背面麻醉說明書）：
　　　　　　_________。
貴院實施手術麻醉時，應善盡醫療上必要的注意，手術麻醉或麻醉恢復期間，若發生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處置。
此致_________醫院（診所）
立同意書人（簽章）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
身份證號碼：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住址：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
與病人的關系：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
附件一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署。
二、立同意書人非病人本人的，“與病人的關系欄”應填寫與病人的關系。
三、醫院為病人實施手術后，如有再度實施手術的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式說明并再簽署同意書，始得為之。
四、診所實施門診手術時，準用本同意書。