甲方：_________________________________
　　乙方：_________________________________　　一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗資料，確定并準確告訴乙方所服藥品的名稱、價格、療程和服藥須知。　　二、甲方保證在收到乙方匯款（或匯款票據）后的24小時內，將藥品以快件方式寄出，并于_____日內電話落實乙方是否受到藥品　　三、甲方所寄藥品若發生丟失，必須負責追討或照價賠償。　　四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者，承擔全部醫療責任（乙方違反服藥禁忌或不按甲方規定服藥者除外）　　五、乙方接受甲方治療時，必須準確回答甲方接診醫生提出的詢問內容。　　六、乙方必須向甲方提供近期_________化驗單和_________化驗單（有條件的應提供dna檢測單）。　　七、乙方決定購藥后必須準確告訴詳細地址和電話、郵編。　　八、乙方所購藥品為：壹號（_________）、貳號（_________）、_________；匯款_________________元（大寫）。 　　九、甲方藥品價格均含郵費。 
甲方（蓋章）：_________　　乙方（蓋章）：_________
負責人（簽字）：_______　　負責人（簽字）：_______
銀行帳號：_____________　　銀行帳號：_____________
地址：_________________　　地址：_________________
郵編：_________________　　郵編：_________________
電話：_________________　　電話：_________________
傳真：_________________　　傳真：_________________
_________年____月____日　　_________年____月____日　　附件
　　1．乙方要按照接診醫生指定的藥品，在本合同第八條序號內劃ο注明；
　　2．收費采取預付款方式，乙方按照甲方指定帳戶將款匯出后，應及時電話告訴或將匯款單電傳給甲方。
　　3．藥品價格：________________________________________________。