甲方：_________
乙方：_________
根據勞動和社會保障部、國家藥品監督管理局頒發的《基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發[1999]16號）的有關規定，為保證零售藥店更好地為參保人員提供基本醫療保險范圍內的用藥服務，甲方確定乙方為基本醫療保險定點零售藥店。經甲乙雙方協商，簽訂協議如下：
第一條　甲乙雙方應嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》，《_________城鎮職工基本醫療保險實施方案》及相關法律、法規，嚴格執行國家、省、自治區、直轄市規定的藥品價格政策。
第二條　乙方根據國家有關法律、法規及本協議規定，為參保人員提供基本醫療保險用藥處方分配服務，必須做到藥品質量合格、安全有效。
　　乙方必須配備專（兼）職管理人員，并配備與基本醫療保險相配套的計算機硬件系統，相關的軟件由甲方負責提供。
第三條　甲方應及時向乙方通報基本醫療保險政策的信息和調整情況以及參保人員的變動情況。
第四條　乙方應在藥店的顯要位置懸掛甲方統一制作的定點零售藥店標牌，以方便患者辨認購藥。
第五條　參保人員持本人定點醫療機構醫生開具有處方（以下稱外配處方）到乙方調劑，乙方需要查驗其基本醫療保險證件有關項目是否與所持處方相符，準確無誤后才能予以調劑。
第六條　參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方要嚴格按照國家處方調劑的有關規定，給予認真調劑。如因調劑不當出現藥事責任由乙方承擔。
第七條　乙方無正當理由，不得拒絕參保人員按外配處方調劑的請示。若認定外配處方配伍或劑量有疑議時，要告知參保人員，原開處方的醫生修改后再給予調劑。
第八條　參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方因各種原因不能完成處方調劑時，應告知參保人員并負責聯系其他定點藥店進行調劑。
第九條　參保人員持定點醫療機構外配處方到乙方調劑藥品時，乙方調劑完畢后，應開具收據并留存根以備核查。
　　若需要支付現金（藥品需用參保人員個人負擔部分）或其個人帳戶已用完需用現金支付時，乙方要開具現金收據。
第十條　乙方按規定（月、雙月、季）將參保人員使用個人帳戶在乙方購藥費清單送給甲方以備核查（內容包括：參保人員姓名、保險證號、處方醫療機構、處方張數、藥品品名、數量藥費等）。
第十一條　乙方向甲方交送審核的藥費中，有下列情況之一者由乙方負責：
　　　　（一）處方與基本醫療保險證明相關的資料項目不符，乙方仍予以受理；
　　　　（二）參保人員持用偽造、變造或外觀上足以辨認為不實處方，乙方仍予受理；
　　　　（三）未依照處方調劑；
　　　　（四）調劑的處方不屬于基本醫療保險給付范圍；
　　　　（五）出售的藥品中出現假藥、劣藥；
　　　　（六）違反國家物價政策，售出藥品價格高于國家定價，其差價部分應予追回。
第十二條　乙方有出售假藥、劣藥、以物代藥等不依照處方調劑以及藥店與醫院全謀騙取醫療保險金等違規情況，相關費用甲方不予支付。并視情節輕重，建議勞動保障部門責令其限期改正或取消其定點資格。
第十三條　甲方如發現重復核付的藥品費，應在下期支付款中扣除追回。
第十四條　甲方應于乙方送達藥品費申請之日起_________日辦理暫付事宜，暫付款按審核后總額的90％按期支付給定點藥店，其余10％留作保證金，根據年終考核審定情況最遲于次年_________月_________日前結算。
第十五條　乙方向甲方申請支付參保人員調劑處方藥品費，應定期向甲方申報藥品費清單申請核付。
第十六條　甲方為了審查醫療保險給付需要，請乙方提供說明，或派人赴乙方查詢或調用調劑記錄、處方、帳單、收據及有關文件資料，乙方應詳細說明并提供有關文件及資料，不得拒絕。
第十七條　在協議期內，乙方地址、名稱變更應事先通知甲方，并終止協議，同時持變更登記相關證件到甲方重新辦理申報手續。如乙方被吊銷《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》，自吊銷之日起終止協議。乙方變更法人代表者，自藥品主管機關核定之日起，視同特約主體變更，甲乙雙方應改簽協議或終止原協議。
第十八條　雙方無論以何種理由終止協議，必須提前_________日通知對方。
第十九條　甲乙雙方在藥品費結算或遇違約出現爭議時，可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。
第二十條　如乙方違反國家有關法律、法規，則按有關規定處理。
第二十一條　本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。
第二十二條　本協議有效期_________年，自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。
第二十三條　協議期滿，經雙方協商，可以在協議期滿前_________個月內續簽。
第二十四條　本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。
甲方（蓋章）：_________　　　　　　　　乙方（蓋章）：_________　　　　　　　　
法人代表（簽名）：_________　　　　　　法人代表（簽名）：_________　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　
簽訂地點：_________　　　　　　　　　　簽訂地點：_________